ГЕПАТОЛОГИЯ и ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА: ОЧЕВИДНЫЕ ДОСТОИНСТВА И СКРЫТЫЕ НЕДОСТАТКИ

В. В. Якусевич — 2023-06-13

Статья содержит основные сведения по сравнительной оценке эффективности и безопасности лекарственных средств с позиций клинического опыта и доказательной медицины. При всех достоинствах медицины доказательств подчеркивается, что она не противоречит «медицине мнения». Представлены основные правила проведения рандомизированных контролируемых испытаний как наиболее современного метода сбора доказательств. Описаны основные критерии доказательности в клинических исследованиях. Одновременно подчеркнуто, что доказательная медицина не свободна от недостатков. Главный из них – невозможность распространения полученных в RCT результатов на лечение всех пациентов с изучаемой патологией. Описан принцип сопоставления результатов клинических исследований с реальной практикой (RWD/RWE) – проект RCT DUPLICAIE. Изложена точка зрения автора на основные недочеты в процессе проведения клинических испытаний и при представлении их результатов. Дана оценка ряду этических аспектов практики клинических исследований. По мнению автора, только сочетание доказательной медицины, клинического опыта и исторического контроля позволяет принимать оптимальные решения в лечении конкретного пациента.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

Н. Н. Силивончик — 2023-06-13

К врожденным наследственным неконьюгировнным гипербилирубинемиям относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра 1 типа и Криглера-Найяра 2 типа (или болезнь Arias). В их основе лежит наследственный дефицит фермента – билирубин-уридин-5'-дифосфатглюкуронозилтрансферазы (UGT1A1), участвующего в глюкуронизации билирубина. Дефицит фермента обусловлен мутациями гена UGT1A1, который обеспечивает активность UGT1A1. Полная или почти полная потеря (синдром Криглера-Найяра 1 типа) или снижение активности (синдром Жильбера и синдром Криглера-Найяра 2 типа) UGT1A1 приводят к нарушению конверсии билирубина в печени с накоплением в крови неконьюгированного билирубина. Синдромы различают по уровню билирубина в плазме крови, реакции на введение фенобарбитала, наличию или отсутствию глюкуронидов билирубина в желчи.

КЛАССИФИКАЦИИ И НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ВЗРОСЛЫХ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ

А. М. Побылец — 2023-06-13

Вопрос неоперативного лечения острого аппендицита (ОА) остается дискуссионным в современной литературе. В последнее десятилетие проведены крупные исследования, посвященные данному подходу к лечению острого воспаления в червеобразном отростке (ЧО). Выводы, к которым приходят авторы статей, часто не согласуются между собой, а порой и противоположны друг другу. В обзоре отмечены различия зарубежных и отечественных классификаций ОА. В аналитической части произведено сравнение 6 оригинальных исследований, посвященных лечению ОА без операции, с целью определения причин различия результатов исследований и формирования общего представления о возможностях неоперативного лечения ОА и его недостатках.

ХАРАКТЕРИСТИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ФАГОЦИТАРНЫХ КЛЕТОК СИСТЕМЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПЕЧЕНИ

В. П. Андреев — 2023-06-13

Хронические болезни печени – это сложный многостадийный процесс с участием множества иммунных и неиммунных клеток. Для понимания патологии многих заболеваний печени необходимы знания о клеточной биологии фагоцитов. В обзоре обобщено наше текущее восприятие роли клеток-фагоцитов системы врожденного иммунитета при хроническом воспалении с акцентом на их взаимодействие с участниками воспаления. Лучшее понимание роли клеток при врожденном иммунном ответе может послужить основой для разработки новых иммунотерапевтических подходов для лечения заболеваний печени асептической и инфекционной природы. Цель обзора – визуализировать и обобщить текущие результаты исследования функций профессиональных фагоцитов печени и их роли в инициации иммунного ответа во взаимосвязи с воспалительными маркерами. Визуализация разных типов клеток, в частности профессиональных фагоцитов, проведена с использованием полутонких срезов, приготовленных из фиксированных особым способом биоптатов печени, что позволило оценить их количество и получить данные об изменении окружающей их ткани в условиях патологии. В дополнение к этому методу электронно-микроскопический метод позволил оценить состояние внутриклеточных структур. Обзор дополнен результатами собственных исследований, полученных с помощью данных методов, особое внимание уделено фагоцитам, ответственным за врожденный иммунитет.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ ПЕЧЕНИ ПРИ ЕЕ РЕЗЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

И. Г. Жук — 2023-06-13

Введение. В ситуации возрастающего количества хирургических вмешательств на печени вопросы применения надежных методов гемостаза при ее резекции остаются актуальными и требующими дальнейшего изучения. Цель исследования. Определить оптимальный метод локального гемостаза при резекции печени на основании сравнительной морфологической оценки раны печени. Материал и методы. Исследование выполнено на 30 белых беспородных крысах с применением методов локального гемостаза и дальнейшим морфологическим исследованием биологического материала на 7 и 21-е сутки. Результаты. Установлено, что криогемостаз, электрокоагуляция и местные аппликационные методы гемостаза являются адекватными способами борьбы с кровопотерей из раны при резекции печени. Анализ гистологической картины микропрепаратов показал, что воспалительный ответ присутствует во всех сериях эксперимента вне зависимости от способа достижения гемостаза. Недостатки применения: губки ТахоКомб – необходимость ее фиксации к раневой поверхности, коллагеновой гемостатической губки – длительный срок ее рассасывания, электрокоагуляции – повреждающее действие на печеночную ткань с выраженным воспалением. Выводы. Наиболее эффективный метод остановки кровотечения – локальный криогемостаз, достигаемый в значительной степени быстрее по сравнению с использованием аппликационных методов, характеризующийся незначительным спаечным процессом в брюшной полости, обладающий менее выраженным повреждающим эффектом на паренхиму печени, в более ранние сроки приводящий к формированию рубцовой ткани и в меньшей степени вызывающий воспалительные изменения в зоне резекции.

ВЛИЯНИЕ МЕРОПЕНЕМА И ИМИЦЕНЕМА НА МИКРОБИОЦЕНОЗ И МОРФОЛОГИЮ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА КРЫС

В. М. Шейбак — 2023-06-13

Введение. Кишечная микрофлора играет важную роль в организме человека, а прием противомикробных препаратов – один из основных факторов, влияющих на состав микробиоты. Антибиотики подавляют нормальную микрофлору кишечника и создают условия для роста и развития патогенной флоры. Цель исследования – изучить влияние меропенема и имицинема на микробиоценоз и морфологию тонкого кишечника крыс. Материал и методы. В эксперименте на крысах проведен анализ микробиоценоза толстого кишечника после внутрибрюшинного введения меропенема, имицинема и 0,9% NaCl, а также исследованы образцы тонкого кишечника. Результаты. При сравнительном анализе контрольной группы с группами меропенема и имицинема отмечалось снижение количества анаэробов в группе меропенема (8,6±0,14, p<0,05) по сравнению с контрольной группой (9,4±0,22, p<0,05) и группой имицинема (9,4±0,40, p<0,05); содержания бифидобактерий показало снижение их количества в группе меропенема (8,1±0,16, p<0,05), в отличие от контрольной группы (9,2±0,25, p<0,05) и группы имицинема (9,2±0,41, p<0,05). При сравнении с меропенемом (3,8±0,44, p<0,05) имицинем (4,9±0,20, p<0,05) приводил к большему росту спорообразующих анаэробов. У животных группы имицинема гистоструктура слизистой оболочки тощей кишки была сходна с таковой в контрольной группе, в то время как в группе меропенема наблюдались воспалительные изменения стромы ворсин слизистой оболочки тощей кишки. Выводы. При сравнительном анализе действия карбапенемов определено, что данные антибиотики оказывают значимое влияние на микробиоценоз толстого кишечника, а также влияют на слизистую стенку
тонкого кишечника, что должно учитываться клиницистами для повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии.

ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ НА ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ГЕПАТИТА В

В. С. Высоцкая — 2023-06-13

Введение. Интеграция вакцинации против гепатита В (ГВ) в национальные программы иммунизации привела к существенному сокращению передачи вируса гепатита В (ВГВ), в том числе в ранее высокоэндемичных странах. Ключевой аспект стратегии воздействия на эпидемический процесс ГВ – введение дозы вакцины при рождении и вакцинация новорожденных. В качестве дополнительных мер воздействия важный фактор – проведение скрининга беременных женщин, использование противовирусных препаратов во время беременности, применение иммуноглобулина ГВ. Несмотря на существенное сокращение числа случаев ГВ, остается важной задачей вакцинация взрослых, прежде всего из групп высокого риска. Цель исследования. Оценить воздействие реализуемой тактики вакцинации на течение эпидемического процесса ГВ в Республике Беларусь. Материал и методы. Оценку уровней заболеваемости ГВ у населения Республики Беларусь проводили по данным форм государственной статистической отчетности. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica V.10.0 (Statsoft, США). Результаты. В многолетней динамике заболеваемости за анализируемый период на фоне выраженной тенденции к снижению заболеваемости острыми и бессимптомными формами ГВ с темпом снижения (Тсн.), равным -13,25% и -11,99%, соответственно, отмечается умеренная тенденция к росту для хронического гепатита В (ХГВ) с темпом прироста (Тпр.), равным +1,09%. За период 2002-2022 гг. в этиологической структуре превалирует ХГВ, составляя с 2018 г. более 70% наблюдений в общей структуре ГВ. Структура заболеваемости ГВ в разрезе регионов носит неоднородный характер. В настоящее время ведущая когорта в общей заболеваемости – население 30-49 лет. Показатель суммарной заболеваемости ГВ среди лиц данной возрастной когорты (320,57 на 100 тыс. контингента) в 2,35 раза достоверно превышает аналогичный показатель среди лиц 0-29 лет (136,50 на 100 тыс. контингента), что в определенной степени согласуется с низким уровнем охвата профилактическими прививками (по данным медицинской документации), равным для когорты 30-49 лет 39,3%. Проведение плановой вакцинопрофилактики с 2000 г. стало основой для эффективного управления эпидемическим процессом ГВ в Республике Беларусь. Выводы. В период 2002-2022 гг. установлена выраженная тенденция к снижению суммарной заболеваемости нозологическими формами ГВ с темпом, равным 7,5%, и умеренная тенденция к росту ХГВ с темпом прироста (Тпр.), равным +1,09%. Несмотря на безусловные прогресс и успехи вакцинации против ГВ, наличие более 65% непривитого взрослого населения формирует кластер для потенциального распространения вируса.

РАЗРАБОТКА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ИММУНОФЕРМЕНТНОЙ ТЕСТ-СИСТЕМЫ ДЛЯ ДЕТЕКЦИИ ANTI-HEV IGМ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

И. С. Задора — 2023-06-14

Введение. Республику Беларусь не относят к странам, высокоэндемичным по вирусному гепатиту Е, при этом многочисленные исследования показали активную циркуляцию вируса гепатита Е (ВГЕ) среди людей и животных, имеющую латентный характер, что затрудняет своевременную диагностику инфекции. Цель исследования. Разработать и оценить качество отечественной иммуноферментной тест-системы для определения анти-ВГЕ IgM. Материал и методы. 96-луночные разборные планшеты, рекомбинантные белки ORF2 и ORF3 ВГЕ 3-го генотипа, пероксидазный конъюгат к IgM человека, растворы для разведения сывороток и конъюгата, содержащие бычий сывороточный альбумин. Результаты. Рекомендуемая концентрация рекомбинантных полипептидов ORF2 и ORF3 ВГЕ 3-го генотипа для сорбции составляет 2 и 1 мкг/мл, соответственно, оптимум разведения конъюгата 1:13 000. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов не выявлено, чувствительность и специфичность составляют не менее 99%. Среднее значение коэффициента вариации внутри одного планшета – 6,4%, в пределах двух планшетов – 11,3%. Выводы. Характеристики разработанной национальной тест-системы соответствуют рекомендуемым стандартам, что свидетельствует о возможности ее внедрения в практику клинической лабораторной диагностики.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ COVID-19

С. А. Черняк — 2023-06-14

Введение. СOVID-19, обладая мультисистемным действием, приводит к нарушениям в работе печени. Цель исследования – оценить функциональное состояние печени у пациентов с COVID-19 в периоды циркуляции разных штаммов SARS-CoV-2. Материал и методы. Объект исследования – 180 пациентов с COVID-19, находившихся на стационарном лечении в УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница». Пациенты были распределены на две группы: 1 группа (n=51) – пациенты, обследованные в период циркуляции штамма Омикрон (2022 г.), 2 группа (n=129) – пациенты, находившиеся на лечении в 2020-2021 гг. (в период циркуляции предыдущих штаммов). Лабораторный анализ включал оценку биохимических и сонографических показателей. Результаты. В первой группе чаще регистрировались диспепсический синдром, гипербилирубинемия и гипоальбуминемия. Пациенты 2 группы на фоне более выраженных явлений тяжелой дыхательной недостаточности имели значимо более выраженную гиперферментемию по показателю аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Выводы. Гипербилирубинемия и гипоальбуминемия, достоверно чаще наблюдающиеся в период циркуляции штамма Омикрон, могут быть проявлением острого реактивного гепатита смешанной этиологии. Преобладание гиперферментемии за счет АсАТ в период циркуляции других штаммов может быть обусловлено цитопатическим действием вируса и лекарственным поражением печени.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Р. С. Шило — 2023-06-14

Введение. Эхинококкоз печени – это паразитарное заболевание печени, вызываемое Echinococcus granulosus. Актуален вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии. Цель исследования. Анализ собственных результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени. Материал и методы. В УЗ «Гродненская университетская клиника» с 2012 по 2022 гг. находились на лечении 27 пациентов с эхинококкозом печени. Всем пациентам выполнен комплекс лабораторно-инструментальных методов диагностики, проведено оперативное лечение. Результаты. Всем пациентам выполнены резекционные операции, в том числе лапароскопические (25,9%). Послеоперационных осложнений и летальности в нашей серии случаев не отмечалось. Выводы. Пациенты с эхинококкозом печени должны быть направлены в специализированные стационары областного или республиканского уровня. Обязательное условие – выполнение пациентам КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головного мозга для поиска дополнительных очагов. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным хирургическим технологиям. Отрицательные результаты серологических реакций на эхинококкоз не исключают наличие у пациента паразитарного характера поражения. Техника тотальной сосудистой изоляции во время операции предпочтительна при резекции кист печени с инвазивным ростом в близлежащие крупные сосуды.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОККЛЮЗИИ ВОРОТНОГО КРОВОТОКА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

А. О. Краснов — 2023-06-14

Введение. Основная и эффективная опция лечения эхинококкоза печени – хирургические операции. Проблема выбора характера оперативного вмешательства при распространенной форме эхинококкоза печени в условиях предполагаемого дефицита функциональных резервов органа и развития пострезекционной печеночной недостаточности остается актуальной. Цель исследования. Представить и проанализировать эффективность методик окклюзии воротного кровотока при планировании двухэтапных обширных резекционных вмешательств у пациентов с распространенным эхинококкозом печени. Материал и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 22 пациентов (8/36,4% мужчин, 14/63,6% женщин), оперированных в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «ККБСМП им. М. А. Подгорбунского» (г. Кемерово) по поводу распространенного эхинококкоза печени. Критерием включения в исследование было применение протокола двухэтапного обширного резекционного вмешательства. В качестве I этапа применялись методики прекращения кровотока по правой ветви воротной вены с целью достижения викарной гипертрофии контрлатеральной доли. Причиной применения двухэтапного протокола резекционного обширного вмешательства были недостаточные функциональные резервы печени и малый объем предполагаемого ремнанта, а, следовательно, отсутствие возможности безопасного применения одноэтапной обширной резекции в связи с прогнозируемым развитием ППН и вероятного летального исхода. Результаты. Применяемые хирургические этапные методы профилактики ППН эффективны в отношении следующих показателей: КТ-волюметрия (p<0,05), ОК15 ИЦЗ (p<0,05), значение статистической модели (p<0,05). При сопоставимом уровне эффективности с лапаротомным методом перевязки правой ветви воротной вены лапароскопический метод – менее травматичный, что позволяет значимо сократить послеоперационное пребывание в стационаре (p<0,05). При лапароскопическом варианте не зарегистрировано также специфических и неспецифических осложнений. Выводы. Примененные методики окклюзии воротного кровотока эффективны и в достаточной степени безопасны при планировании двухэтапных обширных резекционных вмешательств в специализированных гепатологических центрах. Могут быть рекомендованы к выполнению при исходном значимом дефиците объема будущего ремнанта печени и функциональных резервов органа.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Ю. Н. Орловский — 2023-06-15

Введение. Большой прогресс в хирургическом лечении хронического панкреатита (ХП) существенно снизил уровень послеоперационной летальности, однако число неблагоприятных исходов остается высоким. Выявление способов профилактики и прогнозирования развития осложнений – сложная и важная задача с целью выбора оптимальной хирургической тактики и минимизации риска развития послеоперационных осложнений. Цель исследования. Изучить ранние послеоперационные осложнения после проксимальной резекции поджелудочной железы при ХП, определить хирургическую тактику в дооперационном и послеоперационном периодах с целью снижения риска и прогнозирования послеоперационных осложнений. Материал и методы. С 2001 по 2019 гг. на базе Витебской областной клинической больницы прооперированы 246 пациентов с ХП и его осложнениями, мужчин – 223 (90,7%), женщин – 23 (9,3%). Средний возраст составил 48 (±6) лет. В исследование не были включены пациенты, перенесшие операцию Фрея и панкреатодуоденальную резекцию, в связи с их небольшим количеством. Результаты. Из 246 оперированных пациентов ранние послеоперационные осложнения возникли у 126 (51,2%), из них после выполнения операции Бегера – у 77 (31,2%), после выполнения Бернского варианта операции Бегера – у 49 (20%), соответственно. Из 126 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями повторные оперативные вмешательства выполняли 50 (39,7%) пациентам, из них 35 (70%) пациентам после операции Бегера и 15 (30%) – после модификации операции Бегера; у 76 (60,3%) пациентов послеоперационные осложнения купировались проведением консервативных мероприятий. С целью коррекции ранних послеоперационных осложнений проводились разные виды оперативных вмешательств. Выводы. Пациенты с кальцинозом ПЖ, вирсунгоэктазией, вирсунголитиазом в сочетании с портальной гипертензией имеют более высокий риск развития ранних послеоперационных осложнений при выполнении операции Бегера в сравнении с Бернской модификацией операции Бегера. У пациентов с кальцинозом ПЖ, вирсунгоэктазией и вирсунголитиазом в сочетании с портальной гипертензией, а также у пациентов с кистами головки ПЖ целесообразно выполнять Бернский вариант операции Бегера – более простой с технической точки зрения, что приведет к минимизации количества послеоперационных осложнений. При выполнении операции Бегера (в сравнении с Бернской модификацией операции Бегера) не было статистически значимых различий по общему количеству повторных вмешательств по коррекции ранних послеоперационных осложнений, однако после операции Бегера статистически значимо чаще проблема решалась малоинвазивным вмешательством (p=0,005).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПИИ БУЛЕВИРТИДОМ ХРОНИЧЕСКОЙ HDV-ИНФЕКЦИИ

Н. А. Илларионова — 2023-06-15

Введение. Республика Саха (Якутия) – эндемичный регион по хроническому гепатиту D (ХГD), где показатели выявления антител к дельта вирусу (HDV) составляют 35% [3]. Актуальность проблемы HDV-инфекции определяется также его агрессивным и быстропрогрессирующим течением. В 2019 г. в России для лечения ХГD был зарегистрирован препарат «Булевиртид». В трех рандомизированных исследованиях отмечалась высокая частота вирусологического, биохимического ответа, а также хорошая переносимость и безопасность. Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения «Булевиртида» в терапии хронической HDV-инфекции. Материал и методы. Представлен клинический пример пациентки Л., страдающей хронической формой HDV-инфекции, получающей противовирусную терапию. Результаты. «Булевиртид» продемонстрировал высокую эффективность, что подтверждается развитием вирусологического ответа в течение первых 14 недель терапии и снижением HDV РНК до неопределяемого уровня к 29-й неделе терапии. Выводы. Необходимо широкое внедрение «Булевиртида» для лечения пациентов с ХГD ввиду его высокой эффективности и безопасности.